| 10 大要點搞定他汀類藥物相關的肌肉癥狀 |
2015 年 3 月 17 日，歐洲動脈粥樣硬化學會在《歐洲心臟雜志》發(fā)布了他汀相關的肌肉癥狀（SAMS）及其對他汀治療影響的共識聲明。近期，美國心臟病學會在其官網公布了對該共識聲明的 10 點總結。 1. 他汀類藥物相關肌肉癥狀的診斷標準尚未得到公認，委員會建議整合所有與肌肉相關的不適（疼痛、無力、痙攣等）作為“肌肉癥狀”，再根據肌酸激酶（CK）的升高與否進行細分。 2. 典型的肌肉疼痛和無力位于近端，并且呈對稱性，通常影響較大的肌群，如大腿、臀部、小腿和背部的肌肉。肌肉癥狀通常出現在早期，一般在他汀治療后 4-6 周內；再次服用時也可更早出現；或服用多年后出現；經常在體力活動后出現。 3. 盡管 SAMS 常見，但肌炎的每年發(fā)生率為 1/10000-1/1000，肌炎定義為肌酸激酶大于正常上限的 10 倍，主要取決于他汀種類、劑量和其它危險因素。患者的注冊數據和臨床經驗顯示，7%-29% 的患者出現 SAMS。對未服用過他汀類藥物受試者的的短期對照試驗顯示，阿托伐他汀組 SAMS 的發(fā)生率為 9.4%，而安慰劑組為 4.6%。 4. SAMS 的危險因素包括：大劑量他汀、年齡＞75 歲、女性、低體質指數、亞洲人、急性感染、甲狀腺功能減退、慢性腎臟病、創(chuàng)傷、糖尿病、維生素 D 缺乏、大手術、高強度運動、骨骼肌疾病病史、遺傳性或炎癥性神經肌肉缺陷。其它影響藥代動力學的因素還包括藥物相互作用，如吉非羅齊、大環(huán)內酯類抗生素、唑類抗真菌藥、環(huán)孢霉素、CYP450 抑制劑和復方用藥包括維他命、礦物質和草藥等。 5. 他汀類藥物相關的橫紋肌溶解的發(fā)病率約為每年 1/10 萬。不需要常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶，甚至在無癥狀肌酸激酶升高的情況下也是如此。如果患者出現 SAMS，約 90% 的患者更換另一種他汀類藥物后可以耐受，并且可持續(xù)服使用 12 個月。 6. 大部分出現肌肉癥狀患者的肌酸激酶水平正�；蜉p中度升高（4 倍最低上限）。對于心血管風險較低的患者，他汀類藥物的必要性需要重新評估，生活方式改變和地中海飲食的益處可用于對抗繼續(xù)他汀治療所帶來的風險。在 1 次或多次嘗試繼續(xù)服用后而撤銷他汀治療通常有助于明確因果關系，其它方法包括使用另一種他汀、減少到最低劑量、間歇服用高效性他汀或使用其他降脂藥物。 7. 對于肌酸激酶大于 10 倍上限且無繼發(fā)性原因的患者，由于有橫紋肌溶解的潛在風險，應該停止他汀治療。如果肌酸激酶隨后降至正常，可開始較低劑量的另一種他汀治療，可以考慮密切關注癥狀和肌酸激酶水平；如果懷疑橫紋肌溶解，不應該再次服用他��；如果出現嚴重的肌肉疼痛、全身乏力、肌紅蛋白尿或肌紅蛋白血等征象，應該考慮橫紋肌溶解的可能。 8. 如果停止他汀治療后癥狀緩解或肌酸激酶下降，可以考慮重新開始小劑量的同種他汀或替換為另一種他汀。如果患者可以耐受，劑量可以加量至低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達到目標值，或在肌肉不適最輕的情況下盡可能地降低 LDL-C。每周交替兩次或隔日服用的策略可使 LDL-C 降低 12%-38%，而且 70% 既往的不耐受患者均可接受。通常情況下，較低劑量且半衰期較長的高效他汀更合適（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他�。� 9. 對不耐受他汀且低劑量他汀治療后 LDL-C 未達標的患者，可使用強化素食治療或保健品（如每日 10g 車前草或 2g 植物固醇）。其它安全的非他汀類藥物包括依折麥布、膽汁酸結合劑、非諾貝特，這些藥物可以單獨使用或與他汀類藥物聯合使用。歐洲已不再使用煙酸治療。 10. 盡管宣傳使用輔酶 Q10 和維生素 D 補充劑等輔助治療可緩解 SAMS，但無證據支持這類治療有價值。盡管有證據證明紅曲米是一種有效的藥物，但共識委員會認為在推薦前尚需要隨機對照試驗的進一步研究。 來源：丁香園作者：清熱解毒2號 |